žiadateľ

	Obec Hrachovo
 	Mieru 35
	980 52  Hrachovo

Vec: 
Žiadosť o zrušenie zápisu do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR)

Meno, priezvisko, titul: ..............................................................................................................       
Rodné číslo: .................................................................................................................................                   
Adresa trvalého pobytu: ............................................................................................................
ulica: ........................................		číslo: ........................................
mesto/obec: .............................		PSČ: ........................................
Telefónny kontakt/e-mail: .........................................................................................................
Obchodné meno: ........................................................................................................................
IČO: ............................................................................................................................................
týmto podľa §12b zákona č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov týmto žiadam o  zrušenie zápisu v evidencii SHR a  osvedčenia o zápise do evidencie SHR vydaného dňa ........................., pod  číslom ......................... 

Dôvodom žiadosti je ukončenie poľnohospodárskej výroby

ku dňu ...........................................
	
Súhlas so spracovaním osobných údajov

Svojim podpisom potvrdzujem, že podľa § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov udeľujem súhlas so spracúvaním mojich osobných údajov uvedených v žiadosti o zrušenie zápisu do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov, za účelom vydania osvedčenia o zrušení zápisu do evidencie SHR.
Súhlas udeľujem odo dňa prijatia tejto žiadosti po dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania mojich osobných údajov prevádzkovateľom.
Beriem na vedomie, že spracúvanie mojich osobných údajov sa riadi zákonom 
č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, ktorý najmä 
v § 28 a nasledujúcich upravuje moje práva v oblasti ochrany mojich osobných údajov.

                                                                              ..............................................
                                                                                       podpis žiadateľa
V Hrachove, dňa .........................